构建系统化公共医疗卫生保障体系研究

公共医疗卫生保障保障体系分为基本医疗保障体系和公共卫生服务体系两大部分。目前，我国的医疗保障体系分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四块，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。基本公共卫生服务体系由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能，不利于统筹安排，建立统一基本公共卫生服务机构有利于职能执行。而且医疗保障体系与公共卫生服务体系各不相干，实际上医疗保障体系与公共卫生服务体系关联度非常高，公共卫生服务体系做得好，医疗保障支出就必然少。那么如何整合公共医疗卫生保障资源，构建系统化公共医疗卫生保障体系呢？

一、城乡一体化医疗保障体系

1、建立城乡一体化的医疗保障机制。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。如何整合上面四种医疗保障体系，建立城乡一体化的医疗保障机制呢？一是以普惠制的国家基本医疗保障资金基础，让每一个人都无偿享受国家补贴的基础医疗保险，根据国家补贴基数确定基本医疗保险的报销比例标准，其他报销比例根据个人缴费金额和单位代缴金额之和与国家补贴金额的比例确定。比如国家补贴150元，报销比例为50%，那么人缴费金额和单位代缴金额之和为30元就增加报销比例10%。每个人每年缴费150元，就可以报销100%。二是建立统一的基本医疗保障管理机构，现在医疗保障体系是四个体系，三个机构，不利于资源整合统筹安排。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助要和四为一，实行卫生部管理下的医疗保障资金管理机构统一管理资金的基本医疗保障体系。也就是将劳动局管理的职工、城镇居民医保、卫生局管理的新农合、民政局管理的医疗救助三个部门分管机构合并，建立一个专业医疗保障机构归口管理。

2、医疗保险首诊医院制度。一般按地域就近原则和医疗机构的能力确定病人的首诊医院。这里以县为管理单元来说明确定首诊医院的步骤：第一步，确定首诊医院的资格，凡是有执业资格的医疗机构（包括合法的私人诊所）都可以成为首诊医院。第二步，居民可以根据地理位置和对医院了解程度自由选择首诊医院，首诊医院的主要权利就体现在门诊费上，医保部门按着首诊人数和缴费的多少给该医院拨付门诊经费，病人看病就只按比例付费。第三步，受益人可以申请调整首诊医院，一个季度有一次机会。医疗机构可以要求不充当首诊医院，不充当首诊医院的可以首诊任何病人，但是医保部门不给医院拨付门诊费，患者必须全部自费。

3、医疗保险转院制度。在医院治疗无效或者病情加重的情况下，患者可以要求转院，首诊医院也可以要求患者转院。如果患者转院，患者最高支付20%的治疗包干费为首诊费。如果医院要求转院，患者不同意转院造成多余的治疗支出由患者自己承担。如果患者要求转院，而医院不同意转院造成病情加重或治疗无效死亡的患者可以拒付一切费用，已经支付的费用还可以追讨，并且可以通过法律程序追讨损失。之所以要制定这样的转院制度，就是既要保证医院的合法利益，也要标准患者的合法利益。以前，我的岳母就是被庸医害死的，对病情判断不准，却不主动让病人转院，造成误诊，错过了最佳治疗期，治疗无方之后，又不让病人转院，最后导致病人病死在病房里。

二、健全基本公共卫生服务体系

1、建立统一的基本公共卫生服务体系管理机构。原来基本公共卫生服务体系由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能，不利于统筹安排，建立统一基本公共卫生服务机构有利于职能执行。公共卫生服务职能应该归口在卫生部门的统一管理下，由卫生部门负责执行到位。

2、建立健全城乡居民健康档案。城市居民健康档案建档工作由社区医院负责，农村居民建档由乡镇卫生院负责。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。

3、重大疾病防控和重大公共卫生项目。继续实施结核病、艾滋病、血吸虫病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。农村孕产妇在县、乡医疗机构住院平产分娩实行全免费；开展农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查项目；预防出生缺陷，免费为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸。为15岁以下人群补种乙肝疫苗，完成农村卫生厕所建设任务。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育和疾病预防控制等专业公共卫生机构的设施条件。健全卫生应急管理体系，提高防治重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。制定和落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

4、典型病种专项救治规划。按病种，而不是按身份制定典型病种专项救治规划。举一个例子，我国现在有相当数量的儿童受先心病的折磨，严重的用不了几年就慢慢地死去，而这个病的医疗技术已经过关了。主要患者家庭承受不起高昂的医疗费用。其他还有可换骨髓的白血病、白内障患者等疾病，这类病的特点是治疗效果好、费用高，病人无足够支付能力，政府可操作，做了以后可同时收到社会效益和经济效益。有国家拿出专项资金给予百分之百的医疗补贴。

5、建立健全健康知识普及机制。由各地的卫生部门直接负责，在本级的主要媒体从2009年开始开设公益性健康频道和栏目，加强健康知识宣传教育。其他任何组织和个人不得开设健康频道和栏目。媒体的频道与栏目费由卫生部门支付，卫生部门可以收取赞助，但是要对赞助企业的产品品质负责，不涉及到虚假宣传要负连带责任。

三、公共医疗卫生服务保障体系的绩效评价机制

基本公共卫生服务体系的绩效与人民群众健康水平成正比，与人民群众和政府在医疗费用的支出成反比。基本公共卫生服务体系的绩效可以与医疗保障资金的节约成正比例关系。因此，可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为公共卫生服务机构的绩效奖。医疗保障资金的节约与医疗保障资金管理机构的管理水平也直接相关，因此，还可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为医疗保障管理机构的绩效奖。

四、系统化公共医疗卫生保障体系的好处

1、消除了公立医院和私立医院的双轨制问题。以前制度，公立医院需要承担公共责任，私立医院不能享受政府直接投资支持，两种医院都觉得不公平。新机制，公立医院的公益性通过公共医疗卫生保障体系体现，不需要某个具体医院承担，公立医院和私立医院都不再享受国家直接财政投资，只能通过承担公共医疗卫生保障的义务——治病救人和防疫、建档等，才能获取医疗保障资金和公共卫生保障资金支付的报酬。所有的医院都在同等的条件参与医疗市场竞争。

2、节约行政资源提高管理效率。以前，我国的医疗保障体系分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四块，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。这种把人分成三六九等的分头管理模式效率低下，不利于统筹安排，还易造成弄虚作假，骗取国家医保补贴资金现象严重。新模式一个机构，不分人群，不设统一缴费标准，根据缴费多少享受不同报销比例，可以杜绝弄虚作假。

3、提高公共卫生服务的效果。以前的公共卫生服务工作都属于典型的"拿别人钱为别人办事"的方式，是既不讲节约又不讲效果，由于国家给予资金是有限的，就变成了一种 "拿自己的钱为别人办事方式"，就是只讲节约不讲效果。新机
制下，公共卫生服务机构可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为绩效奖。在这种情况下，公共卫生服务工作就变成了"用自己的钱为自己办事"的方式，既要节约又要讲究效果。